----------------------------由台南登革熱疫情發燒談屈公病----------------------------

林鶯熹∣元培科技大學醫學檢驗生物技術系

        台南的登革熱疫情失控，依疾病管制署所統計目前（2015年9月7日）全台已有6,452個登革熱本土病例，其中台南市最多，達5,588人，造成12人死亡。媒體報導疫情開始影響旅遊業，飯店出現退房潮（自由時報，2015）。也有一些媒體評論當地主事者對於防疫工作的輕忽，包括聯合報於2015年8月28日的社論中提到：「近年來登革熱的防疫陷入偏聽、偏視」、『「消滅孑孓大作戰」想藉撲滅孑孓使登革熱降溫，必然事倍功半。這些，研究昆蟲的學者早就說過，但顯然不起作用。』登革熱防疫大作戰長期忽視昆蟲學專業，難怪南部地區輪流爆發登革熱疫情，不易控制。雖然，近日偶見相關的討論，然並未有真正尊重昆蟲專業之實，無法有效達到病媒蚊防治之目的，只見「七年之病求三年之艾」。不過本文的重點並非登革熱，而是探討一種類似登革熱的新興疾病—屈公病（Chikungunya fever）這也是由蚊子媒介的疾病，一葉落而知秋，此時提出這個議題有生物學的預測與未雨綢繆作用，或可防患未然。

        屈公病又稱「屈公熱」或「曲弓熱」，1952年發現於東非坦尚尼亞（Tanzania），Chikungunya為馬孔德語（Makonde language），「彎曲」的意思，指病患因為關節發炎而疼痛得彎曲身體。屈公病流行的區域、病患的症狀與傳播途徑都與登革熱相似，主要病媒蚊皆為埃及斑蚊（Aedes aegypti）及白線斑蚊（Aedes albopictus），且發病的症狀為發燒、頭痛、噁心、嘔吐、肌肉酸痛、出疹、疲勞、關節腫脹及關節痛，所以在臨床上容易被誤判。不過，屈公病的潛伏期為1至12天，平均為3至7天，其症狀一般在1至2星期內緩解，和登革熱不同的是，足踝及手腕關節最易發生因觸壓而劇痛，且關節痛可持續數週或數月之久，甚至有疼痛持續三年的罕見病例，可能影響關節的活動性。

        屈公病病毒則在1953 年，由坦尚尼亞的病患血清分離出來，為Togaviridae科 Alphavirus屬（登革熱病毒為Flaviviridae科Flavivirus屬）。由病毒基因組序列的親緣關係可將屈公病病毒分成四個病毒種系，分別為（一）西非種系（West African lineage）：主要流行於西非地區。（二）東中南非種系（East/Central/South African lineage; ECSA）：流行於西非、中非、東非、歐洲、澳洲及東亞等地。（三）亞洲種系（Asian lineage）：流行於亞洲、大洋洲和加勒比海地區。（四）印度洋種系（Indian Ocean Lineage, IOL）：流行於印度洋地區、亞洲和歐洲（江雪美等，2014；Weaver和Forrester, 2015）。病媒蚊吸取正處於病毒血症期（viremia）的患者血液而獲得病毒，病毒於蚊體內繁殖後，藉由叮咬而感染其他人。

屈公病源自非洲，綠色箭頭為東中南非(ECSA)種系的傳播路徑，紅色箭頭和紅點顯示亞洲(Asian)種系病毒的傳播路徑，黃色箭頭和黃點則為印度洋(IOL)種系病毒的傳播路徑。(圖片來源：Weaver和Forrester, 2015)。

        自從屈公病於非洲被發現後迅速擴散於全球，早期1960年代屈公病週期性大發生於非洲和亞洲，多為埃及斑蚊所媒介的東中南非種系和亞洲種系。2005-2006年在印度和一些印度洋小島大流行，後來發現患者的病毒在E1膜醣蛋白226位置的胺基酸，由丙胺酸（alanin）改變成纈胺酸（valin），成為印度洋種系。且因為病毒基因的改變，使得屈公病病毒更適合感染白線斑蚊，也提升病毒在白線斑蚊體內的增殖速率。由於白線斑蚊比埃及斑蚊更能適應在較寒冷的氣候和偏好生存在鄉村地區，其分布範圍較埃及斑蚊廣，因而助長了屈公病迅速擴散。2007年屈公病傳到歐洲的義大利，即由白線斑蚊所傳播。2013年底，屈公病傳到西印度群島上的法屬聖馬丁（St. Martin），西半球開始流行。現在屈公病已擴散到中南美洲，依據泛美衛生組織（Pan American Health Organization, PAHO）和世界衛生組織（World Health Organization, WHO）的統計，今年至8月中，加勒比海地區和中南美洲已有超過15,000個本土病例。

        台灣在2006年發現第一個屈公病病例，為一疑似在新加坡染病返台的小留學生，經由機場發燒篩檢站檢出。疾病管制署自2007年10月15日正式將屈公病列為第二類法定傳染病，以提昇防疫層級。因台灣地區同時存在著埃及斑蚊和白線斑蚊，一旦屈公病病毒入侵，就有可能爆發大規模疫情。自2007年至今，台灣每年都有1-29個境外移入病例，幸好未曾發生本土病例（疾病管制署，2015）。

而病媒病擴散的原因，在前幾個世紀就是經由船隻航行運送被感染的病患、船員或攜帶病原的病媒蚊，當然也可能在航行過程於船艙中發生循環感染，這可由許多病媒病由港口城市開始流行而證實。隨著經濟的發達，除了船隻，還有車輛和飛機等便利的交通工具，更促進了旅遊及貿易的迅速發展，也間接加速病媒蚊的散播，一旦病媒蚊適應當地環境，便可建立新的勢力範圍，例如：1985年白線斑蚊藉由進口舊卡車輪胎而由亞洲輸入美洲地區。

        目前屈公病的主要診斷方式有兩種：分子檢驗法和血清學方法。分子檢驗法使用real-time-PCR（RT-PCR）技術，主要用於發病最初的病毒血症期，血清學法較簡便，利用Enzyme-linked Sorbent Assay（ELISA）技術在平均病發2天後（1-12天）可偵測到IgM，持續數週至3個月，而IgG可於恢復期偵測到，並可持續數年。但血清學法可能出現與登革熱等其他病毒的交叉反應，產生偽陽性。且Saswat等（2015）提出以分子檢測方法檢查2013年在印度204位疑似登革熱病例，發現有分別單獨感染屈公病毒（28位）和登革熱病毒（50位），也有共同感染者（28位）。另外篩檢18位登革熱確定病例中，也有15位共同感染兩種病毒。由於感染屈公病的臨床病徵與登革熱非常相近，且因主要病媒蚊相同，造成流行的地區也相同，所以病患可能被誤診為登革熱，也許在早期可能低估了屈公病的實際發生率。台灣現行對於通報登革熱病例檢體，亦同時檢驗屈公病病毒，以加強監測屈公病；但通報病例之檢驗陽性確診率僅4.4％，平均從發病至通報期間為8日，大多數病例已過病毒血症期才被診斷通報，此為屈公病可能於國內流行的一大隱憂（江雪美等，2014）。

        屈公病和登革熱一樣，目前並無有效的疫苗可用。因此，最簡單有效的預防措施為平時做好病媒孳生源清除工作，利用教育宣導，結合區域共同防治。另外，可於機場、港口等處監測境外移入病例。一旦發生本土病例，即應防止病例再被病媒蚊叮咬，除了例行的孳生源清除減少幼蟲的羽化外，應同時執行緊急噴藥防治法，其目的為在短時間之內殺死已帶病毒的病媒蚊，以免疾病擴散。治療方面，目前並無特定之抗病毒藥物，以支持性療法為主，通常約一星期病患可康復，死亡率約千分之一。此外，由於境外移入病例少，醫護人員的臨床經驗不足，加強醫護人員對屈公病的了解，也可減少疾病流行的可能。

（本文由科技部補助｢百變昆蟲族｣執行團隊撰稿）

責任編輯：楊正澤

審校：楊正澤

知識格子鋪

        病毒血症期（viremia）：屈公病病人發病前2 天及發病後5 天為病毒血症期，為患者的血液裡有病毒活動的時期，稱為「可感染期」。若病媒蚊吸取此時期的患者血液，病毒會在蚊子體內繁殖後具有感染力，藉由後續叮咬而感染其他人。

關鍵字：

屈公病、病毒血症期、埃及斑蚊、白線斑蚊

延伸閱讀：

1. 北基6登革熱病例曾遊台南 恐衝擊府城觀光，自由時報，2015-08-27http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1426091
2. 偏聽偏視：台南登革熱疫情失控主因，聯合報社論，2015-08-28 http://goo.gl/RuiHGn
3. 江雪美、李欣純、許椀琳、陳美蓉、呂易澤、吳智文、巫坤彬（2014）2008-2013 年臺灣地區境外移入屈公病之流行病學分析，疫情報導，30，258-267。
4. 疾病管制署。http://www.cdc.gov.tw/
5. Weaver, S. C., N. L. Forrester (2015) Chikungunya: Evolutionary history and recent epidemic spread, Antiviral Research, 120, 32-39.
6. WHO. 2015. Chikungunya. http://www.who.int/denguecontrol/arbo-viral/other_arboviral_chikungunya/en/